张纪 专家工作室
咨询者：zs522130
咨询标题：脊柱结核
咨询内容：我的脊柱结核有半年多了，是去年到西南医院检查出来，刚开始的时候不可以走，现在在平路上可以行走，但是行走起来还是不方便，现在还在吃抗结核药，我心里向的是手术可以康复不，可以手术不，我现在被这病搞得。。。。。希望您给我一点意见。
回复医生：张纪
回复内容： 脊椎结核约占骨关节结核总数的75%，上世纪以儿童和青少年发生为最多，今年统计40-60岁为高发年龄。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。 脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的50％～75％，曾多见于儿童，近年来青壮年居多，女性略多于男性。多发性身体负重较大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次为胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有两处椎体病灶者约3％～7％，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。 【治疗措施】 （一）非手术治疗 脊椎结核无手术指征的病人，应用合理的化疗方案治疗（参阅总论）和局部制动。病人低热和脊背痛或生物力学不稳定者，应卧硬板床休息，Glisson布带牵引或Halo-vest背心适用于颈椎不稳定的病人。体表有脓肿环枢椎结核咽后壁脓肿较大影响呼吸或吞咽者，可行穿刺抽脓。 头颅环-背心（Halo-Vest）的应用：Halo-Vest早在50年代为牵引装置应用颈椎疾病引起颈椎不稳定，较其他牵引装置如牵引钳或Minerve石膏背心等传统的外固定方法，有较大的优越性。病人固定后，获得三维牢稳的固定。病人可以起坐、站立和行走，从而缩短病人卧床时间和避免其他并发症的发生。 1.适应证 年龄60岁以上，心肺功能欠佳者应慎用。 ⑴颈椎复位 骨折、骨折脱位和半脱位等。 ⑵颈椎不稳定的外固定 骨折脱位、类风湿关节炎、原发或转移肿瘤和以及不稳定的环枢椎结核等。 2.Halo-Vest的结构 头颅环-背心由三个主要部分组成，即halo环和颅钉、塑料背心、可调节的金属支柱藉以连接Halo环和背心。根据病人头颅和躯干的大小可选用不同的规格的Halo-Vest。要求安装时颅环至头皮距离约1～1.5cm为宜，塑料背心可按病人胸围尺寸来选择。其他附带的零件有颅钉、六角螺母、松紧螺旋扣、肩带和背心带等。 3.Halo-Vest安装与固定 颅环高压消毒备用。病人颅环安装处的头发剔去，皮肤刷洗消毒。 病人术前给少量镇静药，平卧床上，头置于床缘外，可以薄板支撑头部。Halo应置于颅最大经线的下方，即眉弓上方1cm和耳廓顶上1cm。前头部的颅钉应固定在胃外1/3处上方1cm，后部颅钉应与前颅钉对角线位置上，相当耳下1.5cm处，选好颅钉固定点加以标记。局部消毒注射普鲁卡因，颅钉呈90刺入颅骨外板上，但切勿过深，应使颅环牢靠固定，以防止牵引时颅环向外滑脱。 先将塑料背心后页置于病人后背，放好背心前页，用尼龙带将前后背心固定。通过旋转螺旋扣、肩带、胸带和背带将Halo环与背心相连。 当Halo-Vest安装完毕后，拍颈椎正侧位片，必要时再调整Halo环的牵引方向和牵引力以达到预期固定的目的。 （二）手术治疗 按手术适应证，在全身结核中毒症状减轻后，择期施行病灶清除术。手术采用的途径，根据病情，客观条件和术者所熟悉的途径选取。胸椎结核一般采用胸膜外入路。年龄60岁以下，其心肺功能尚可，椎旁脓肿长、椎本破坏4～6个、死骨多，要准备椎前植骨者；或椎旁脓肿穿入胸腔或肺脏者可考虑经胸病灶清除。腰椎结核经腹膜外途径，脊椎多段（跳跃型）结核病灶清除的原则：①优先处理可能引起截瘫的病灶；②两段病灶严重性相近者，先处理上段，而后下段；③先处理较重者，而轻者可能经非手术治愈；④颈椎结核血供好，不手术可治愈。脊椎结核并发窦道经非手术治疗3～6月未愈者，可手术治疗。脊椎结核手术后一般卧床休息6～8周，脊柱疼痛减轻，原有脓肿消失，体温趋于正常，血沉下降，脊柱结构稳定者，可锻炼起床。先自理生活琐事，随后逐渐加大活动量，并坚持化疗满疗程。 （三）微创手术治疗 2002年中国人民解放军总医院骨科尝试使用CT引导下病灶穿刺置管灌注冲洗提高病灶内药物浓度的方法治疗脊柱结核，到2009年底共治疗376例患者，其中单纯应用微创的方法治疗321例患者。适应症选择 单纯化疗无效的活动期脊柱结核，没有脊髓神经功能损伤，后凸畸形小于40度的者；对于Frankel C或D以下的，一般情况不适合进行开放手术的脊柱结核可以进行微创的术前准备，一旦脊髓神经损伤进行性加重，再进行开放手术治疗。上颈椎的入路在后外侧，下颈椎的入路在前外侧，胸椎腰椎的入路在后侧和后外侧，髂窝的入路在髂前上棘附近。微创局部治疗的时间是2-4月，全身化疗时间同上。下床的时间根据要根据患者的具体情况而定，没有脊柱不稳定的患者，微创治疗期间可以下地。存在脊柱不稳的患者，疼痛消失后可以佩戴支具下地。治疗效果：没有接收过开放手术，病程在1年以内，治疗期间没有出现脊髓神经压迫症状者，95%可以达到一次治愈的结果。对于有开放手术病史、病程超过1年、出现了脊髓神经损伤症状和体征者，有的需要结合开放手术的方法进行治疗。粟粒性肺结核患者需要优先进行肺部疾病的治疗；HIV患者需要优先进行全身治疗。脊柱结核治疗的过程中，无论任何方法均可出现死亡病例。